給付金などをお支払いする場合または
お支払いできない場合の具体的事例について

商品名
メディフィットEX(イーエックス)
  • 抗がん剤治療給付金および特定薬剤治療給付金などをお支払いする場合またはお支払いできない場合を理解していただくために、代表的な事例を参考として記載しています。
  • 記載以外に認められる事実関係などによってもお取扱いに違いが生じることがありますので、詳細については、約款をご確認ください。
  • 以下の事例は2019年3月現在の制度によります。

治療を目的とした薬剤治療のお取扱い

お支払いする場合

心疾患の治療を目的として、血栓の形成を予防する抗血栓薬(医薬品分類は、B01(抗血栓薬))による薬剤治療を受けられた場合

→心疾患の治療を目的として、心疾患の支払対象薬剤による薬剤治療を受けられたことからお支払いします。

お支払いできない場合

心疾患の手術の際に、血管に挿入したカテーテル等が血液凝固により閉塞しないように、抗血栓薬による薬剤治療を受けられた場合

→発病した心疾患の治療を直接の目的としていない場合(手術等の際の血栓の形成を予防する場合等)は、心疾患の支払対象薬剤による薬剤治療を受けられていてもお支払いできません。

解説

  • 抗がん剤治療給付金および特定薬剤治療給付金は、発病した対象疾病の治療を目的として、その対象疾病の支払対象薬剤による薬剤治療を受けられたときにお支払いします。
  • 発病した対象疾病の治療を直接の目的としていない場合は、その対象疾病の支払対象薬剤による薬剤治療を受けられていてもお支払いできません。

支払対象薬剤の医薬品分類

お支払いする場合

脳血管疾患の治療を目的として、血栓の形成を予防する抗血栓薬による薬剤治療を受けられた場合

→脳血管疾患の治療を目的として、脳血管疾患の支払対象薬剤による薬剤治療を受けられたことからお支払いします。

お支払いできない場合

脳血管疾患の治療を目的として、血圧を下げる降圧薬(医薬品分類は、C02(降圧薬))による薬剤治療を受けられた場合

→脳血管疾患の治療を目的としていても、脳血管疾患の支払対象薬剤に該当しない医薬品による薬剤治療を受けられた場合はお支払いできません。

解説

  • 脳血管疾患の支払対象薬剤は、医薬品分類がB01(抗血栓薬)の医薬品です。降圧薬は、医薬品分類がB01(抗血栓薬)に該当しない医薬品のため、お支払いできません。

対象疾病の発病(支払対象薬剤Ⅱ型にご契約の場合)

お支払いする場合

下肢の深部静脈血栓症を発病し、その治癒や再発予防を目的として、血液凝固を防止する抗血栓薬(医薬品分類は、B01(抗血栓薬))による薬剤治療を受けられた場合

→動脈・静脈疾患の対象疾病である下肢の深部静脈血栓症を発病し、その治療を目的として、動脈・静脈疾患の支払対象薬剤である抗血栓薬による薬剤治療を受けられたことからお支払いします。

お支払いできない場合

股関節全置換術を受け、下肢の深部静脈血栓症を発病するリスクが高まっている際に、血液凝固を防止する抗血栓薬による薬剤治療を受けられた場合

→動脈・静脈疾患の対象疾病である下肢の深部静脈血栓症を発病していない段階では、動脈・静脈疾患の支払対象薬剤である抗血栓薬による薬剤治療を受けられてもお支払いできません。

解説

  • 特定薬剤治療給付金は、発病した対象疾病の治療を目的として、その対象疾病の支払対象薬剤による薬剤治療を受けられたときにお支払いします。
  • 対象疾病を発病していない場合は、その対象疾病の支払対象薬剤による薬剤治療を受けられてもお支払いできません。

対象疾病と支払対象薬剤

お支払いする場合

心疾患(例:心房細動)の治療を目的として、血栓の形成を予防する抗血栓薬による薬剤治療を受けられた場合

→心疾患の治療を目的として、心疾患の支払対象薬剤である抗血栓薬による薬剤治療を受けられたことからお支払いします。

お支払いできない場合

関節疾患(例:腰部脊柱管狭窄症)の治療を目的として、下肢のしびれを改善するため、抗血栓薬による薬剤治療を受けられた場合

→関節疾患(例:腰部脊柱管狭窄症)は、特定薬剤治療給付金の対象疾病に該当しないためお支払いできません。

解説

  • 特定薬剤治療給付金は、発病した対象疾病の治療を目的として、その対象疾病の支払対象薬剤による薬剤治療を受けられたときにお支払いします。支払対象薬剤(抗血栓薬)による薬剤治療を受けられた場合でも、対象疾病(心疾患、脳血管疾患、動脈・静脈疾患)以外の疾病(関節疾患(例:腰部脊柱管狭窄症))の治療を目的とする薬剤治療を受けられたときはお支払いできません。

支払対象薬剤の定義(支払対象薬剤Ⅱ型にご契約の場合)

お支払いする場合

脂質異常症の治療を目的として、脂質を下げるPCSK9阻害薬(医薬品分類は、C10(脂質修飾剤))による薬剤治療を受けられた場合

→脂質異常症の治療を目的として、脂質異常症の支払対象薬剤であるPCSK9阻害薬による薬剤治療を受けられたことからお支払いします。

お支払いできない場合

脂質異常症の治療を目的として、脂質を下げる経口脂質低下薬(医薬品分類は、C10(脂質修飾剤))による薬剤治療を受けられた場合

→脂質異常症の治療を目的としていても、脂質異常症の支払対象薬剤に該当しない医薬品による薬剤治療を受けられた場合はお支払いできません。

解説

  • 脂質異常症の支払対象薬剤は「プロ蛋白質転換酵素サブチリシン/ケキシン9型(PCSK9)を阻害し、LDLコレステロールの低下を目的として使用された医薬品であること」と約款上定義されており、現在この定義に該当する医薬品はPCSK9阻害薬であり、注射薬のみとなります。経口薬である経口脂質低下薬はPCSK9阻害薬と同じ医薬品分類に分類されますが、脂質異常症の支払対象薬剤の医薬品の定義に該当しないため、お支払いできません。

厚生労働大臣の承認を受けていない医薬品による薬剤治療を受けられた場合

お支払いする場合

がんの治療を目的として、製造販売にかかる厚生労働大臣の承認を受けた抗がん剤※1による薬剤治療を受けられた場合

→がんの治療を目的として、製造販売にかかる厚生労働大臣の承認を受けた医薬品による薬剤治療を受けられたことからお支払いします。

お支払いできない場合

がんの治療を目的として、製造販売にかかる厚生労働大臣による承認を受けていない抗がん剤による薬剤治療を受けられた場合

→がんの治療を目的としていても、製造販売にかかる厚生労働大臣による承認を受けていない医薬品による薬剤治療の場合はお支払いできません。

解説

  • 抗がん剤治療給付金および特定薬剤治療給付金は、製造販売にかかる厚生労働大臣の承認を受けた医薬品による対象疾病の治療を目的とする薬剤治療を受けられたときにお支払いします。製造販売にかかる厚生労働大臣による承認を受けていない医薬品による薬剤治療を受けられたときはお支払いできません。
    なお、薬剤治療を受けられた時点において、厚生労働大臣により承認されていることを要します。
  • ※1
    医薬品分類は、L01(抗悪性腫瘍薬)、L02(内分泌療法)、L03(免疫賦活薬)、L04(免疫抑制薬)、V10(治療用放射性医薬品)

同一の月に薬剤治療を複数回受けられた場合

(例1)

4/1~5/1の間に、抗がん剤治療(※2)①と特定薬剤治療(※3)①を受けた。5/1~6/1の間に、抗がん剤治療②と抗がん剤治療③を受けた。

  • 4月については、抗がん剤治療①と特定薬剤治療①のいずれもお支払いします。
  • 5月については、抗がん剤治療②がお支払いの対象となるため、同一の月にある抗がん剤治療③はお支払いできません。

解説

  • 同一の種類の給付金のお支払いは同一の月で1回を限度としています。
  • 同一の月に、抗がん剤治療給付金のお支払理由と特定薬剤治療給付金のお支払理由に該当された場合は、同一の種類の給付金ではないことから、それぞれの給付金をお支払いします。

(例2)

4/1~5/1の間に、心疾患による特定薬剤治療①と脳血管疾患による特定薬剤治療②を受けた。5/1~6/1の間に、脳血管疾患による特定薬剤治療③と心疾患による特定薬剤治療④を受けた。

  • 4月については、心疾患による特定薬剤治療①がお支払いの対象となるため、同一の月にある脳血管疾患による特定薬剤治療②はお支払いできません。
  • 5月については、脳血管疾患による特定薬剤治療③がお支払いの対象となるため、同一の月にある心疾患による特定薬剤治療④はお支払いできません。

解説

  • 同一の種類の給付金のお支払いは同一の月で1回を限度としています。
  • 同一の月に、異なる対象疾病により2回以上特定薬剤治療給付金のお支払理由に該当された場合でも、同一の種類の給付金であることから、特定薬剤治療給付金を重複してお支払いできません。
  • ※2
    抗がん剤治療給付金のお支払理由に定める薬剤治療をいいます。
  • ※3
    特定薬剤治療給付金のお支払理由に定める薬剤治療をいいます。

同一の月に特定薬剤治療※4を受け複数月分の薬剤を処方された場合

4月に特定薬剤治療により薬剤を2カ月分(4月~5月分)処方されたため、5月には薬剤が処方されなかった。(※5)

  • 4月に5月分も含めて2か月分の薬剤を処方されていますが、5月に新たに薬剤を処方されていないことから、4月分(処方月分)のみをお支払いします(5月分はお支払いできません)。

解説

  • 支払対象薬剤による薬剤治療を同一の月に複数月分受けられた場合でも、給付金のお支払いは1か月分(処方月分)のみとなります。
  • ※4
    特定薬剤治療給付金のお支払理由に定める薬剤治療をいいます。
  • ※5
    当月に新たに薬剤を処方された場合は、お支払いの対象となります。

告知義務違反による解除

お支払いする場合

契約前の「慢性C型肝炎」での通院について、告知書で正しく告知せずに加入されたが、契約1年後に「慢性C型肝炎」とは因果関係のない「胃がん」で抗がん剤による薬剤治療を受けられた場合

→(提出された診断書により慢性C型肝炎での通院が判明)
告知義務違反の対象となるため契約は解除となりますが、告知義務違反の対象となった事実と請求原因との間に因果関係がないため、抗がん剤治療給付金はお支払いします。

お支払いできない場合

契約前の「慢性C型肝炎」での通院について、告知書で正しく告知せずに加入され、契約1年後に「慢性C型肝炎」を原因とする「肝がん」で抗がん剤による薬剤治療を受けられた場合

→(提出された診断書により慢性C型肝炎での通院が判明)
告知義務違反の対象となるため契約は解除となり、告知義務違反の対象となった事実と請求原因との間に因果関係があるため、抗がん剤治療給付金はお支払いできません。

解説

  • ご契約の際には、その時の被保険者の健康状態について正確に告知いただく必要がありますが、故意または重大な過失によって事実を告知しなかったり、事実と異なる内容を告知された場合、契約は解除となり、給付金などはお支払いできません。ただし、告知義務違反の対象となった事実と請求原因との間に、因果関係が認められない場合には、給付金などをお支払いします。

がん責任開始日前のがん診断確定
(3大疾病保険料払込免除特約の場合)

お支払いする場合

「がん責任開始日」前に開始した胃かいようによる入院中に、胃に腫瘍が見つかり、「がん責任開始日」以後にがんと診断確定された場合

→がんと診断確定されたのが「がん責任開始日」以後であるため、保険料のお払込みを免除します。

お支払いできない場合

胃かいようによる入院中にがん検診を行い、「がん責任開始日」前に、胃がんと診断確定された場合

→がんと診断確定されたのが「がん責任開始日」前であるため、保険料のお払込みを免除しません。

解説

  • 3大疾病保険料払込免除特約のがんによる保障については、「がん責任開始日」以後にがんと診断確定された場合を保障の対象としております。
    「がん責任開始日」前にがんと診断確定されていた場合で、その診断確定された日からその日を含めて180日以内にご契約者からお申出があったときは、お申出のあった特約または復活は無効とします。

先進医療を複数回受けられた場合の
先進医療一時給付金のお支払い①

お支払いする場合

疾病Aで厚生労働大臣が定める先進医療による療養を受けられた日から80日後に、異なる疾病Bで厚生労働大臣が定める先進医療による療養を受けられた場合

→先進医療一時給付金が支払われる直前の療養を受けられた日からその日を含めて60日を超えて受けられた療養であるため、先進医療一時給付金を2回分お支払いします。

お支払いできない場合

疾病Aで厚生労働大臣が定める先進医療による療養を受けられ、すでに先進医療一時給付金のお支払いを受けられているが、受療日から30日後に異なる疾病Bで厚生労働大臣が定める先進医療による療養を受けられた場合

→傷害または疾病で厚生労働大臣が定める先進医療による療養を2回以上受けられたときは、先進医療一時給付金が支払われる直前の療養を受けられた日からその日を含めて60日以内に受けられた療養については、先進医療一時給付金はお支払いできません。

解説

  • 先進医療一時給付金のお支払いは60日に1回を限度としています。
  • 先進医療とは厚生労働大臣が定める医療技術で、技術ごとに決められた適応症に対し施設基準に適合する医療機関にて行われるものに限ります。
  • 療養を受けられた日現在において、先進医療に該当しない場合はお支払いできません。
  • 先進医療の対象となる医療技術およびその先進医療を実施する病院または診療所について、厚生労働省ホームページをご確認ください。

先進医療を複数回受けられた場合の
先進医療一時給付金のお支払い②

1回目の療養(療養の開始日):先進医療一時給付金…対象になります。 2回目の療養(4日目 ※1回目から60日以内):先進医療一時給付金…対象外になります。 3回目の療養(7日目 ※1回目から60日以内):先進医療一時給付金…対象外になります。 20回目の療養以前に先進医療を受療された日(※1回目から60日以上経過) 20回目の療養(70日目 ※1回目から60日以上経過):先進医療一時給付金…対象外になります。

同一の先進医療において20回療養を受けられた場合、それらの療養を1回の療養とみなし、先進医療一時給付金は1回のみお支払いします。

解説

  • 同一の先進医療において複数回にわたって一連の療養を受けられたときは、それらの療養を1回の療養とみなします。
    その結果、同一の先進医療を60日を超えて受療されても、先進医療一時給付金のお支払いは1回のみとなります。
  • 先進医療とは厚生労働大臣が定める医療技術で、技術ごとに決められた適応症に対し施設基準に適合する医療機関にて行われるものに限ります。
  • 療養を受けられた日現在において、先進医療に該当しない場合はお支払いできません。
  • 先進医療の対象となる医療技術およびその先進医療を実施する病院または診療所について、厚生労働省ホームページをご確認ください。

メディフィットEXにご契約の方

お支払いの対象となる薬剤かどうかは「ご契約のしおり・約款」、「医薬品ナビ別ウィンドウで開きます」でご確認できます。

給付金などのお支払いについて(メディフィットEX(イーエックス))

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HP-0000-150-19054112(2019.5.12)