給付金などをお支払いする場合または
お支払いできない場合の具体的事例について

商品名
新メディフィットA(エース)/新メディフィット リターン
  • 疾病入院給付金などをお支払いする場合またはお支払いできない場合を理解していただくために、代表的な事例を参考として記載しています。
  • 記載以外に認められる事実関係などによってもお取扱いに違いが生じることがありますので、詳細については、約款をご確認ください。

治療を目的とした入院のお取扱い

お支払いする場合

血尿が出たため病院で受診されたところ、医師より、原因を調べるための検査入院が必要であると指示を受けたため入院された場合

→身体の異常を原因とした医師の指示による検査入院ですので、病気の治療の一環としてお支払いします。

お支払いできない場合

定期的な健康診断目的で人間ドックを受けるためだけに入院された場合

→病気やケガの治療を目的とした入院ではないため、お支払いできません。

解説

  • 災害入院給付金または疾病入院給付金は、傷害または疾病の治療を目的として入院されたときにお支払いするため、人間ドックなど健康診断を目的として入院されたときにはお支払いできません。
    ただし、何らかの身体的な異常があったため病院で受診され、治療をするにあたって検査が必要であるとの医師の指示で入院された場合は、「治療を目的とした入院」として、災害入院給付金または疾病入院給付金をお支払いします。

責任開始期前の発病

お支払いする場合

責任開始期以後に発病した「椎間板ヘルニア」により入院された場合

→責任開始期以後に発病した病気による入院ですので、お支払いします。

お支払いできない場合

責任開始期前から治療を受けられていた「椎間板ヘルニア」が、責任開始期以後に悪化して入院された場合

→責任開始期前に発病した病気による入院のため、お支払いできません。

解説

  • 災害入院給付金または疾病入院給付金は、主契約や特約の責任開始期以後に発生した傷害または疾病を原因とする場合にお支払いの対象となります。したがって、責任開始期前に発生した傷害または疾病を原因とする場合には、お支払いできません。ただし、責任開始期前に発病した疾病であっても、その疾病について、正しい告知が行われていた場合や、病院への受診歴などがなく、発病した認識や自覚がなかった場合は、お支払いします。
    なお、責任開始日からその日を含めて2年を経過した後に開始した入院は、責任開始期以後に生じた原因による入院とみなしてお支払いします。

複数回の入院をされた場合のお支払限度
(給付限度の型が60日型の例)

  • 2回以上の入院をされた場合、それらの入院を1回の入院とみなすことがあります。

(例1)「肺炎」で40日間入院され、退院日から100日後に「肺炎」で、30日間入院された場合

(例1)「肺炎」で40日間入院され、退院日から100日後に「肺炎」で、30日間入院した場合

→この場合、2回の入院を1回の入院とはみなしませんので、入院Aの疾病入院給付金は40日分、入院Bの疾病入院給付金は30日分をお支払いします。直前の疾病入院給付金が支払われる入院の退院日の翌日からその日を含めて90日を超えて開始した入院については、新たな入院として取り扱います。

(例2)「肺炎」で40日間入院され、退院日から50日後に「肺炎」で、30日間入院された場合

(例2)「肺炎」で40日間入院され、退院日から50日後に「肺炎」で、30日間入院された場合

→この場合、2回の入院を1回の入院とみなしますので、入院Aの疾病入院給付金は40日分、入院Bの疾病入院給付金は20日分をお支払いします。
直前の疾病入院給付金が支払われる入院の退院日の翌日からその日を含めて90日以内に開始した疾病による入院は、継続した1回の入院とみなし、入院日数を合算します。

(例3)「肺炎」で40日間入院され、退院日から50日後に「ケガによる骨折」で、30日間入院された場合

(例3)「肺炎」で40日間入院され、退院日から50日後に「ケガによる骨折」で、30日間入院された場合

→この場合、2回の入院を1回の入院とはみなしませんので、入院Aの疾病入院給付金は40日分、入院Bの災害入院給付金は30日分をお支払いします。
直前の疾病入院給付金が支払われる入院の後に開始した災害入院給付金が支払われる入院については、新たな入院として取り扱います。

手術給付金のお支払いの対象となる手術

お支払いする場合

「扁桃炎」と診断され、「扁桃摘出術」を受けられた場合

→医科診療報酬点数表による手術料の算定される手術を受けられたため、お支払いします。

お支払いできない場合

持続的胸腔ドレナージ※1を受けられた場合

→医科診療報酬点数表において手術料ではなく処置料の算定対象となるため、お支払いできません。

解説

  • 医科診療報酬点数表により手術料の算定される手術がお支払いの対象となります。ただし、以下の手術は除きます。
    • 傷の処理(創傷処理、デブリードマン)
    • 切開術(皮膚、鼓膜)・抜歯手術
    • 骨、軟骨または関節の非観血的または徒手的な整復術、整復固定術および授動術
    • 異物除去(外耳、鼻腔内)
    • 鼻焼灼術(鼻粘膜、下甲介粘膜)
    • 魚の目、タコ手術(鶏眼・胼胝切除術)
  • ※1
    創傷療法で誘導管(ドレナージ)やガーゼなどを創内深くに挿入し、膿などとともに化膿菌を体外に持続して流出させる治療です。

告知義務違反による解除

お支払いする場合

契約前の「慢性C型肝炎」での通院について、告知書で正しく告知せずに加入されたが、契約1年後に「慢性C型肝炎」とは因果関係のない「胃がん」で入院された場合

→(提出された診断書により慢性C型肝炎での通院が判明)
告知義務違反の対象となるため契約は解除となりますが、告知義務違反の対象となった事実と入院に因果関係がないため、疾病入院給付金はお支払いします。

お支払いできない場合

契約前の「慢性C型肝炎」での通院について、告知書で正しく告知せずに加入され、契約1年後に「慢性C型肝炎」を原因とする「肝がん」で入院された場合

→(提出された診断書により慢性C型肝炎での通院が判明)
告知義務違反の対象となるため契約は解除となり、告知義務違反の対象となった事実と入院に因果関係があるため、疾病入院給付金はお支払いできません。

解説

  • ご契約の際には、その時の被保険者の健康状態について正確に告知いただく必要がありますが、故意または重大な過失によって事実を告知しなかったり、事実と異なる内容を告知された場合、契約は解除となり、給付金などはお支払いできません。ただし、告知義務違反の対象となった事実と請求原因との間に、因果関係が認められない場合には、給付金などをお支払いします。

先進医療を複数回受けられた場合の
先進医療一時給付金のお支払い①

お支払いする場合

疾病Aで厚生労働大臣が定める先進医療による療養を受けられた日から80日後に、異なる疾病Bで厚生労働大臣が定める先進医療による療養を受けられた場合

→先進医療一時給付金が支払われる直前の療養を受けられた日からその日を含めて60日を超えて受けられた療養であるため、先進医療一時給付金を2回分お支払いします。

お支払いできない場合

疾病Aで厚生労働大臣が定める先進医療による療養を受けられ、すでに先進医療一時給付金のお支払いを受けられているが、受療日から30日後に異なる疾病Bで厚生労働大臣が定める先進医療による療養を受けられた場合

→傷害または疾病で厚生労働大臣が定める先進医療による療養を2回以上受けられたときは、先進医療一時給付金が支払われる直前の療養を受けられた日からその日を含めて60日以内に受けられた療養については、先進医療一時給付金はお支払いできません。

解説

  • 先進医療一時給付金のお支払いは60日に1回を限度としています。
  • 先進医療とは厚生労働大臣が定める医療技術で、技術ごとに決められた適応症に対し施設基準に適合する医療機関にて行われるものに限ります。
  • 療養を受けられた日現在において、先進医療に該当しない場合はお支払いできません。
  • 先進医療給付金・先進医療一時給付金のお支払いが通算して2,000万円に達したときは、その給付金のお支払理由が生じた時に、この特約は消滅します。
  • 先進医療の対象となる医療技術およびその先進医療を実施する病院または診療所について、厚生労働省ホームページをご確認ください。

先進医療を複数回受けられた場合の
先進医療一時給付金のお支払い②

先進医療を複数回受けられた場合の先進医療一時給付金のお支払い②

同一の先進医療において20回療養を受けられた場合、それらの療養を1回の療養とみなし、先進医療一時給付金は1回のみお支払いします。

解説

  • 同一の先進医療において複数回にわたって一連の療養を受けられたときは、それらの療養を1回の療養とみなします。
    その結果、同一の先進医療を60日を超えて受療されても、先進医療一時給付金のお支払いは1回のみとなります。
  • 先進医療とは厚生労働大臣が定める医療技術で、技術ごとに決められた適応症に対し施設基準に適合する医療機関にて行われるものに限ります。
  • 療養を受けられた日現在において、先進医療に該当しない場合はお支払いできません。
  • 先進医療給付金・先進医療一時給付金のお支払いが通算して2,000万円に達したときは、その給付金のお支払理由が生じた時に、この特約は消滅します。
  • 先進医療の対象となる医療技術およびその先進医療を実施する病院または診療所について、厚生労働省ホームページをご確認ください。

入院中に異なる傷害または疾病が重複して生じた場合の入院給付金および入院一時給付金のお支払い

肺炎による入院中にケガによる骨折をして入院された場合

解説

  • 主契約の災害入院給付金および疾病入院給付金の優先順位の規定※2にもとづき、いずれかの入院給付金が支払われます。
  • 入院一時給付金は、入院日から退院日までを継続した1回の入院として、1回のみお支払いします。
  • ※2
    優先順位の規定/医療終身保険(無解約返戻金型)(20)普通保険約款第14条、第84条、第91条をご参照ください。

入院中に異なる傷害または疾病が重複して生じた場合の疾病入院給付金および通院治療給付金のお支払い

入院中に異なる傷害または疾病が重複して生じた場合の疾病入院給付金および通院治療給付金のお支払い

解説

  • 主契約の疾病入院給付金のお支払理由が同一の日に重複して生じた場合でも、疾病入院給付金を重複してお支払いしません。
  • 通院治療給付金は、それぞれの入院の通院対象期間中の通院に対して、お支払いします。(1日に2回以上の通院をされた場合は1回の通院とみなします。)

がん責任開始日前のがん診断確定
(女性医療特約(20)・特定疾病一時給付特約・特定3疾病保険料払込免除特約(20))

お支払いする場合

「がん責任開始日」前に開始した胃かいようによる入院中に、胃に腫瘍が見つかり、「がん責任開始日」以後にがんと診断確定された場合

→がんと診断確定されたのが「がん責任開始日」以後であるためお支払いし、または保険料のお払込みを免除します。

お支払いできない場合

胃かいようによる入院中にがん検診を行い、「がん責任開始日」前に、胃がんと診断確定された場合

→がんと診断確定されたのが「がん責任開始日」前であるためお支払いできず、保険料のお払込みを免除できません。

解説

  • 特定疾病一時給付特約(がん保障型)のがん一時給付金は、「がん責任開始日」以後にがんと診断確定された場合をお支払いの対象としております。
    「がん責任開始日」前にがんと診断確定されていた場合には、ご契約者または被保険者がその事実を知っているといないとにかかわらず、特定疾病一時給付特約(がん保障型)は無効となります。この場合、がん一時給付金についてはお支払いできません。
  • 女性医療特約(20)(入院・手術型)の乳房切除術による女性特定手術給付金の保障ならびに特定疾病一時給付特約(特定3疾病保障型)のがん一時給付金の保障および特定3疾病保険料払込免除特約(20)のがんによる保障については、「がん責任開始日」以後にがんと診断確定された場合を保障の対象としております。
    「がん責任開始日」前にがんと診断確定されていた場合で、その診断確定された日からその日を含めて180日以内にご契約者からお申出があったときは、お申出のあった特約または復活は無効とします。

複数回入院された場合の
心疾患一時給付金・脳血管疾患一時給付金のお取扱い

  • 2回以上の入院をされた場合、最初の入院の退院日の翌日からその日を含めて30日以内に同一の疾病で転入院または再入院されたときは、継続した1回の入院とみなしてお取り扱いします。

(例1)「急性心筋梗塞以外の心疾患」で10日間入院され、「同一の急性心筋梗塞以外の心疾患」で退院日から30日以内に再入院された場合

入院①で10日間入院し、退院日から30日以内に入院②(入院①と同一の病気)で再入院された場合

お支払いする場合

この場合、入院①と入院②を継続した1回の入院とみなし、入院日数が20日となることから心疾患一時給付金をお支払いします。

(例2)「急性心筋梗塞以外の心疾患」で10日間入院され、「同一の急性心筋梗塞以外の心疾患」で退院日から30日以上経過後に再入院された場合

入院①で10日間入院し、退院日から30日以上経過した後に入院②(入院①と同一の病気)で再入院された場合

お支払いできない場合

この場合、入院①と入院②を継続した1回の入院とはみなさないため20日以上継続した入院に該当しないことから、心疾患一時給付金をお支払いしません。

(例3)「急性心筋梗塞以外の心疾患」で10日間入院され、「同一の急性心筋梗塞以外の心疾患」で退院日から30日以内に複数回再入院された場合

入院①で10日間入院し、退院日から30日以内に入院②(入院①と同一の病気)と入院③(入院①と同一の病気)とで、複数回再入院された場合

お支払いする場合

この場合、入院①・入院②・入院③を継続した1回の入院とみなし、入院日数が20日となることから心疾患一時給付金をお支払いします。

(例4)「急性心筋梗塞以外の心疾患」で10日間入院され、「同一の急性心筋梗塞以外の心疾患」で退院日から30日以上経過した再入院を含む場合

入院①で10日間入院し、退院日から30日以内に入院②(入院①と同一の病気)で再入院し退院され、退院日から30日以上経過した後に入院③(入院①と同一の病気)で再々入院された場合

お支払いできない場合

この場合、入院①・入院②は継続した1回の入院とみなしますが、入院③を継続した1回の入院とはみなさないため20日以上継続した入院に該当しないことから、心疾患一時給付金をお支払いしません。

治療を目的とした薬剤治療のお取扱い

お支払いする場合

心疾患の治療を目的として、血栓の形成を予防する抗血栓薬(医薬品分類は、B01(抗血栓薬))による薬剤治療を受けられた場合

→心疾患の治療を目的として、心疾患の支払対象薬剤による薬剤治療を受けられたことからお支払いします。

お支払いできない場合

心疾患の手術の際に、血管に挿入したカテーテル等が血液凝固により閉塞しないように、抗血栓薬による薬剤治療を受けられた場合

→発病した心疾患の治療を直接の目的としていない場合(手術等の際の血栓の形成を予防する場合等)は、心疾患の支払対象薬剤による薬剤治療を受けられていてもお支払いできません。

解説

  • 抗がん剤治療給付金および特定薬剤治療給付金は、発病した対象疾病の治療を目的として、その対象疾病の支払対象薬剤による薬剤治療を受けられたときにお支払いします。
  • 発病した対象疾病の治療を直接の目的としていない場合は、その対象疾病の支払対象薬剤による薬剤治療を受けられていてもお支払いできません。

支払対象薬剤の医薬品分類

お支払いする場合

脳血管疾患の治療を目的として、血栓の形成を予防する抗血栓薬による薬剤治療を受けられた場合

→脳血管疾患の治療を目的として、脳血管疾患の支払対象薬剤による薬剤治療を受けられたことからお支払いします。

お支払いできない場合

脳血管疾患の治療を目的として、血圧を下げる降圧薬(医薬品分類は、C02(降圧薬))による薬剤治療を受けられた場合

→脳血管疾患の治療を目的としていても、脳血管疾患の支払対象薬剤に該当しない医薬品による薬剤治療を受けられた場合はお支払いできません。

解説

  • 脳血管疾患の支払対象薬剤は、医薬品分類がB01(抗血栓薬)の医薬品です。降圧薬は、医薬品分類がB01(抗血栓薬)に該当しない医薬品のため、お支払いできません。

対象疾病と支払対象薬剤

お支払いする場合

心疾患(例:心房細動)の治療を目的として、血栓の形成を予防する抗血栓薬による薬剤治療を受けられた場合

→心疾患の治療を目的として、心疾患の支払対象薬剤である抗血栓薬による薬剤治療を受けられたことからお支払いします。

お支払いできない場合

関節疾患(例:腰部脊柱管狭窄症)の治療を目的として、下肢のしびれを改善するため、抗血栓薬による薬剤治療を受けられた場合

→関節疾患(例:腰部脊柱管狭窄症)は、特定薬剤治療給付金の対象疾病に該当しないためお支払いできません。

解説

  • 特定薬剤治療給付金は、発病した対象疾病の治療を目的として、その対象疾病の支払対象薬剤による薬剤治療を受けられたときにお支払いします。支払対象薬剤(抗血栓薬)による薬剤治療を受けられた場合でも、対象疾病(心疾患、脳血管疾患)以外の疾病(関節疾患(例:腰部脊柱管狭窄症))の治療を目的とする薬剤治療を受けられたときはお支払いできません。

厚生労働大臣の承認を受けていない医薬品による薬剤治療を受けられた場合

お支払いする場合

がんの治療を目的として、製造販売にかかる厚生労働大臣の承認を受けた抗がん剤※3による薬剤治療を受けられた場合

→がんの治療を目的として、製造販売にかかる厚生労働大臣の承認を受けた医薬品による薬剤治療を受けられたことからお支払いします。

お支払いできない場合

がんの治療を目的として、製造販売にかかる厚生労働大臣による承認を受けていない抗がん剤による薬剤治療を受けられた場合

→がんの治療を目的としていても、製造販売にかかる厚生労働大臣による承認を受けていない医薬品による薬剤治療の場合はお支払いできません。

解説

  • 抗がん剤治療給付金および特定薬剤治療給付金は、製造販売にかかる厚生労働大臣の承認を受けた医薬品による対象疾病の治療を目的とする薬剤治療を受けられたときにお支払いします。製造販売にかかる厚生労働大臣による承認を受けていない医薬品による薬剤治療を受けられたときはお支払いできません。
    なお、薬剤治療を受けられた時点において、厚生労働大臣により承認されていることを要します。
  • ※3
    医薬品分類は、L01(抗悪性腫瘍薬)、L02(内分泌療法)、L03(免疫賦活薬)、L04(免疫抑制薬)、V10(治療用放射性医薬品)

同一の月に薬剤治療を複数回受けられた場合

(例1)

4/1~5/1の間に、抗がん剤治療(※4)①と特定薬剤治療(※5)①を受けた。5/1~6/1の間に、抗がん剤治療②と抗がん剤治療③を受けた。

  • 4月については、抗がん剤治療①と特定薬剤治療①のいずれもお支払いします。
  • 5月については、抗がん剤治療②がお支払いの対象となるため、同一の月にある抗がん剤治療③はお支払いできません。

解説

  • 同一の種類の給付金のお支払いは同一の月で1回を限度としています。
  • 同一の月に、抗がん剤治療給付金のお支払理由と特定薬剤治療給付金のお支払理由に該当された場合は、同一の種類の給付金ではないことから、それぞれの給付金をお支払いします。

(例2)

4/1~5/1の間に、心疾患による特定薬剤治療①と脳血管疾患による特定薬剤治療②を受けた。5/1~6/1の間に、脳血管疾患による特定薬剤治療③と心疾患による特定薬剤治療④を受けた。

  • 4月については、心疾患による特定薬剤治療①がお支払いの対象となるため、同一の月にある脳血管疾患による特定薬剤治療②はお支払いできません。
  • 5月については、脳血管疾患による特定薬剤治療③がお支払いの対象となるため、同一の月にある心疾患による特定薬剤治療④はお支払いできません。

解説

  • 同一の種類の給付金のお支払いは同一の月で1回を限度としています。
  • 同一の月に、異なる対象疾病により2回以上特定薬剤治療給付金のお支払理由に該当された場合でも、同一の種類の給付金であることから、特定薬剤治療給付金を重複してお支払いできません。
  • ※4
    抗がん剤治療給付金のお支払理由に定める薬剤治療をいいます。
  • ※5
    特定薬剤治療給付金のお支払理由に定める薬剤治療をいいます。

同一の月に特定薬剤治療※6を受け複数月分の薬剤を処方された場合

4月に特定薬剤治療により薬剤を2カ月分(4月~5月分)処方されたため、5月には薬剤が処方されなかった。(※7)

  • 4月に5月分も含めて2か月分の薬剤を処方されていますが、5月に新たに薬剤を処方されていないことから、4月分(処方月分)のみをお支払いします(5月分はお支払いできません)。

解説

  • 支払対象薬剤による薬剤治療を同一の月に複数月分受けられた場合でも、給付金のお支払いは1か月分(処方月分)のみとなります。
  • ※6
    特定薬剤治療給付金のお支払理由に定める薬剤治療をいいます。
  • ※7
    当月に新たに薬剤を処方された場合は、お支払いの対象となります。
  • お申込みの募集代理店等によってはお取扱いのない特約等があります。

薬剤治療特約を付加された方

お支払いの対象となる薬剤かどうかは「ご契約のしおり・約款」、「医薬品ナビ別ウィンドウで開きます」でご確認できます。

給付金などのお支払いについて(新メディフィットA/新メディフィット リターン)

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HP-0000‐150-20044678(2020.4.23)