給付金などをお支払いできない場合について

以下のいずれかに該当するときは、給付金などをお支払いできません。

給付金などは、約款に定めるお支払理由に該当しない場合にはお支払いできません。

• ※1
  2018年1月現在の制度によります。
• ※2
  お支払いの対象外となる手術は次のとおりです。

  • 傷の処理(創傷処理、デブリードマン)・切開術(皮膚、鼓膜)・抜歯手術
  • 骨、軟骨または関節の非観血的または徒手的な整復術、整復固定術および授動術
  • 異物除去(外耳、鼻腔内)・鼻焼灼術(鼻粘膜、下甲介粘膜)
  • 魚の目、タコ手術(鶏眼・胼胝切除術)

給付金などは、お支払理由や保険料のお払込免除の理由に該当されていても、免責事由に該当されたときはお支払いできません。

• 責任開始期前に発生した傷害または疾病を原因とする場合は、原則として給付金などをお支払いしません。
  ただし、責任開始期前に発病した疾病であっても、その疾病について、正しい告知が行われていた場合や、病院への受診歴などがなく、発病した認識や自覚がなかった場合は、お支払いすることがあります。
  (責任開始期前に発生した不慮の事故による傷害を原因とする場合は、告知の有無にかかわらずお支払いできません。また、がん診断特約、抗がん剤(腫瘍用薬)治療特約、女性医療特約(18)、３大疾病保障特約および３大疾病保険料払込免除特約では一部取扱いが異なります。)

• がん診断特約・抗がん剤(腫瘍用薬)治療特約が付加されている場合で、「がん責任開始日」前にがんと診断確定されていたときは、がん診断特約・抗がん剤(腫瘍用薬)治療特約を無効とします。

• 女性医療特約(18)・３大疾病保障特約・３大疾病保険料払込免除特約が付加されている場合で、「がん責任開始日」前にがんと診断確定され、その診断確定された日からその日を含めて180日以内にご契約者からお申出があったときは、お申出のあった特約を無効とします。

• 告知していただいた内容が事実と相違していたため、ご契約が解除された場合、給付金などのお支払理由が発生していてもお支払いはできません。(ただし、告知義務違反の対象となった事実と請求原因との間に因果関係が認められない場合には、給付金などをお支払いします。)
  この場合には、解約返戻金があればご契約者にお支払いします。

• 第1回保険料が保険料払込みの猶予期間内に払い込まれないことによりご契約が無効となった場合、ご契約の効力が当初からなくなり、責任開始期にさかのぼって保障がなくなるため、給付金などのお支払理由が発生していても給付金などはお支払いしません。

• 保険料のお払込みがなかったため、ご契約が効力を失っている間(失効している間)に給付金などのお支払理由が発生しても給付金などをお支払いすることはできません。

• ご契約者または被保険者の詐欺により、保険契約の締結または復活が行われた場合には、その保険契約を取り消し、すでに受け取った保険料は払い戻しません。
• ご契約者が給付金などを不法に取得する目的または他人に給付金などを不法に取得させる目的をもって保険契約の締結または復活が行われたときは、その保険契約を無効とし、すでに受け取った保険料は払い戻しません。

• 重大事由に該当しご契約が解除された場合、重大事由の発生時以後に生じたお支払理由による給付金などのお支払いはできません。
  この場合には、解約返戻金があればご契約者にお支払いします。

重大事由とは、以下の①～④のことをいいます。

• ①
  ご契約者、被保険者または死亡返還金受取人などがご契約の給付金などを詐取する目的または他人に詐取させる目的で事故招致(未遂を含みます)をしたとき
• ②
  給付金などの請求に関し、その給付金などの受取人に詐欺行為(未遂を含みます)があったとき
• ③
  ご契約者、被保険者または死亡返還金受取人などが暴力団関係者、その他の反社会的勢力^※3に該当すると認められるとき、またはこれらの反社会的勢力と社会的に非難されるべき関係^※4を有していると認められるとき
• ④
  上記①②③の他、ご契約者、被保険者または死亡返還金受取人などに対する会社の信頼を損ない、この保険契約の存続を困難とする上記①②③と同等の重大な事由があるとき

• ＊
  上記の事由の発生以後に給付金などのお支払理由が生じたときは、メディケア生命は給付金などのお支払いを行いません。また、すでに給付金などをお支払いしていたときは、その返還を請求します。

• ※3
  暴力団、暴力団員(脱退後5年を経過しない者を含む)、暴力団準構成員または暴力団関係企業その他の反社会的勢力をいいます。
• ※4
  反社会的勢力に対する資金などの提供もしくは便宜の供与、反社会的勢力の不当な利用を行うことなどをいいます。また、ご契約者もしくは給付金などの受取人が法人の場合は、反社会的勢力による企業経営の支配もしくは実質的な関与があることもいいます。

• ＊
  お申込みの募集代理店等によってはお取扱いのない特約等があります。

• 給付金などのご請求手続きについて
• 給付金などをもれなくご請求いただくための確認について
• 給付金などをお支払いできない場合について
• 給付金などをお支払いする場合またはお支払いできない場合の具体的事例について

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