ご自身やご家族の突然の入院・手術が決まり、「一体、医療費はいくらかかるのだろう」と不安を感じている方は少なくないでしょう。一方で、「高額療養費制度があるから、それほど心配いらない」といった話を耳にすることもあるかもしれません。

高額療養費制度は、家計の医療費負担を抑えるために、ひと月の保険診療にかかる自己負担額に上限を設ける公的制度です。しかし実際には、年齢や収入によって上限額が異なり、入院時の食事代や差額ベッド代など、制度の対象外となる費用も存在します。

2026年8月診療分からは、月額の自己負担限度額が見直され、新たに年間上限が導入されました。2027年8月からは所得区分の細分化なども予定されているため、2026年8月時点で適用されている制度と今後の変更予定を分けて確認することが大切です。

この記事では、高額療養費制度の概要や自己負担額が「いくらになるのか」の目安、具体的な申請方法、制度でカバーしきれない費用への備え方について分かりやすく解説します。

この記事をまとめると

• 高額療養費制度とは、保険適用の医療費について、ひと月の自己負担額に上限を設ける制度です。上限額は年齢や所得区分によって異なり、超えた分は申請により支給されます。
• 2026年8月診療分からは、自己負担限度額が見直され、年間上限が導入されました。2027年8月からは所得区分の細分化などが予定されており、年収によって負担額が変わる場合があります。
• 高額療養費制度の対象になるのは、原則として公的医療保険が適用される医療費です。入院中の食事代、差額ベッド代、先進医療の技術料、自由診療などは対象外です。
• 医療費だけでなく、長期治療による収入減少や生活費への影響も確認する必要があります。公的制度でまかなえる範囲を整理し、必要に応じて医療保険やがん保険の内容も確認しましょう。

なお本記事は、2026年8月時点で公表されている情報をもとに、高額療養費制度の一般的な仕組みを解説しています。実際の自己負担限度額や支給額、申請方法は、年齢、所得、加入している公的医療保険、受診時期などによって異なります。また、制度内容は今後変更される可能性があります。利用にあたっては、厚生労働省や加入している健康保険組合、協会けんぽ、市区町村などの最新情報をご確認ください。

高額療養費制度の仕組みとは？仕組みや申請方法・対象外の費用を分かりやすく解説

まずは、高額療養費制度がどのような仕組みなのか、全体像を分かりやすく解説します。

高額療養費制度は医療費の自己負担額に上限を設ける仕組み

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払う医療費が、ひと月の自己負担限度額を超えた場合に、その超えた分の支給を受けられる制度です。

対象になるのは、原則として公的医療保険が適用される医療費の自己負担額です。自由診療や先進医療の技術料、差額ベッド代、入院中の食事代などは含まれません。

たとえば、40歳で年収500万円の方が、総医療費200万円の治療を受けたケースを考えてみましょう。窓口負担割合が3割の場合、高額療養費制度を適用する前の自己負担額は60万円です。しかし2026年8月診療分から適用されている高額療養費制度を利用すると、自己負担限度額は、次の計算になります。

計算式：85,800円＋（2,000,000円－286,000円）×1％＝102,940円

この場合、自己負担限度額は102,940円となり、上限を超えた497,060円が高額療養費として支給されます。

自己負担限度額は年齢・所得に応じて決められています。医療費が高額になった場合でも、保険適用の医療費については、一定の上限を超えた分が高額療養費として支給される仕組みです。

以下は、69歳以下と70歳以上のそれぞれの自己負担額を表にしたものになります。

多数回該当と世帯合算について

高額療養費制度には、医療費負担が続く方の負担を抑える仕組みもあります。代表的なものが、多数回該当と世帯合算です。

多数回該当とは、直近12か月以内に高額療養費の支給を3回以上受けた場合、4回目以降の自己負担限度額が下がる仕組みです。たとえば、年収約370万〜約770万円の方であれば、多数回該当の自己負担額は44,400円です。

参考：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」

世帯合算とは、同じ公的医療保険に加入している家族の自己負担額を1か月単位で合算できる仕組みです。1人だけでは限度額に届かない場合でも、家族分を合わせることで高額療養費の支給対象になる場合があります。

※上の画像は2026年8月診療分の制度をもとにした例です。全員が70歳未満で、同じ月に同じ公的医療保険を利用し、所得区分が年収約370万～約770万円、掲載費用がすべて保険診療に該当する場合を想定しています。

参考：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」／全国健康保険協会「高額な医療費を支払ったとき（高額療養費）」

ただし、70歳未満の方は、受診者別・医療機関別・医科と歯科別・入院と外来別に計算した自己負担額が、1か月に21,000円以上となるものだけが合算対象です。院外処方の薬局分は、処方箋を発行した医療機関の自己負担額と合わせて計算します。一方70歳以上の方は、21,000円未満の自己負担額も合算できます。

先進医療や自由診療は対象外

高額療養費制度はあくまで「保険適用の医療費」に対する制度であり、先進医療の技術料や自由診療にかかる費用は対象外です。

参考：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」／厚生労働省「先進医療の概要について」／国立がん研究センター「未承認薬を用いた場合の、患者さん自らが支払う医療費」

先進医療とは、厚生労働大臣が定める高度な医療技術を用いた治療法で、有効性や安全性の評価が行われている段階のものを指します。診察・検査・入院などの基本的な診療は公的医療保険の対象となりますが、技術料は全額自己負担です。

自由診療とは、公的医療保険が適用されない診療です。未承認薬を自由診療として使用する場合は、薬代だけでなく、診察、検査、入院などの費用も原則として全額自己負担になります。

高額療養費制度の申請方法を解説

高額療養費制度を利用する方法には、医療費をいったん支払ったあとに申請して払い戻しを受ける方法と、マイナ保険証や限度額適用認定証を利用して窓口での支払いを自己負担限度額までに抑える方法があります。

申請先や必要な手続きは利用方法によって異なるため、以下でそれぞれの流れを解説します。

あとから払い戻しを受ける方法

高額療養費の払い戻しを受けるには、加入している健康保険へ申請します。会社員であれば協会けんぽや健康保険組合、自営業者やフリーランスで国民健康保険に加入している場合は市区町村の窓口などに確認しましょう。

一般的な流れは以下の通りです。

手順	内容
1	医療機関の窓口で自己負担分を支払う
2	加入している健康保険から申請書を入手する
3	申請書に必要事項を記入する
4	必要に応じて指定された書類を添えて提出する
5	審査後、上限を超えた分が支給される

高額療養費の申請期限は、診療月の翌月1日から2年までとなっています。ただし、加入している健康保険によって手続きの流れが異なる場合があるため、早めに確認しておくと安心です。

限度額適用認定証やマイナ保険証で窓口負担を抑える方法

医療費が高額になるとわかっている場合は、事前に限度額適用認定証を取得する方法があります。医療機関の窓口で提示すると、原則として支払いを自己負担限度額までに抑えられます。

また、医療機関の窓口でマイナ保険証を利用し、限度額情報の提供に同意すると、限度額適用認定証がなくても自己負担限度額を超える分の支払いを抑えられる場合があります。

方法	特徴
限度額適用認定証	事前に健康保険へ申請して取得する
マイナ保険証	医療機関の窓口で限度額情報の提供に同意する
あとから申請	いったん支払い、後日超過分の支給を受ける

参考：全国健康保険協会「限度額適用認定証」／厚生労働省「マイナンバーカードの健康保険証利用のメリット」

ただし、食事代や差額ベッド代など、高額療養費制度の対象外となる費用は、限度額適用認定証やマイナ保険証を利用しても自己負担になります。

高額療養費制度は2026年8月にどう変わった？改定内容を解説

高額療養費制度は、2026年8月診療分から月額の自己負担限度額が改定され、年間上限も導入されました。2027年8月には所得区分の細分化など、次の段階の見直しも予定されています。

ここでは、2026年8月に適用された変更と、2027年8月に予定されている変更を分けて解説します。

高額療養費制度が見直された理由

高額療養費制度の見直しには、医療費の増加や医療保険制度の持続可能性が関係しています。高齢化や医療の高度化、高額な薬剤の普及などを背景に、医療費は増加しています。

2026年8月の見直しでは、月額の自己負担限度額が引き上げられた一方で、多数回該当の上限額は原則として維持されました。さらに、多数回該当に該当しない長期療養者にも配慮するため、年間上限が設けられています。

そのため、見直しによる影響は、年齢や所得区分だけでなく、治療期間や受診頻度によっても異なります。

自己負担限度額と70歳以上の外来特例が見直された

2026年8月診療分から、従来の所得区分を基本としながら、月額の自己負担限度額が改定されました。同時に、8月から翌年7月までの自己負担額を対象とする年間上限も導入されています。

さらに、2027年8月からは住民税非課税世帯を除く所得区分が細分化される予定です。そのため、2026年8月時点では同じ上限額が適用されている方でも、2027年8月以降は年収帯によって月額上限が異なる場合があります。

また、70歳以上で一定の所得区分に該当する方には外来限度額が設けられています。この外来特例も2026年8月診療分から見直されました。

2026年8月時点では、住民税非課税世帯で所得が一定以下の方の外来限度額は8,000円です。2027年8月の見直しでも、この金額は据え置かれる予定です。

年間上限は長期療養者の負担に配慮する仕組み

年間上限は、2026年8月診療分から導入された仕組みです。8月から翌年7月までの各月について、高額療養費を適用した後に残る保険診療の自己負担額を合算します。その合計額が所得区分ごとの年間上限を超えた場合は、超過分について保険者から還付を受けられます。

たとえば、年収約370万〜約770万円の方の年間上限は53万円です。各月の自己負担額が月額上限に達していない場合でも、対象期間内の合計額が53万円を超えれば年間上限の対象になることがあります。

年間上限に含まれるのは、原則として公的医療保険が適用される医療費の自己負担額です。入院中の食事代、差額ベッド代、先進医療の技術料、自由診療などは含まれません。

なお、この年間上限は医療費のみを対象とする仕組みであり、医療保険と介護保険の自己負担額を合算する「高額医療・高額介護合算療養費制度」とは異なります。

高額療養費制度があれば、医療保険やがん保険は必要ない？

高額療養費制度は医療費の負担を抑える公的制度ですが、すべての費用をカバーできるわけではありません。実際の入院では差額ベッド代や食事代など制度対象外の出費が加わり、負担が大きくなるケースもあります。

ここでは、公的制度でまかなえない費用や民間保険を考える際のポイントを解説します。

高額療養費制度では対象外の費用がいくつかある

高額療養費制度が適用されるのは、原則として公的医療保険が適用される医療費の自己負担額です。先進医療の技術料や自由診療費に加えて、差額ベッド代や入院中の食事代なども対象になりません。

項目	内容	金額の目安
差額ベッド代	患者が希望し、同意したうえで個室や少人数室などを利用した場合に発生する費用	特別療養環境室全体の全国平均：1日7,026円
差額ベッド代（1人室）	患者が希望し、同意したうえで個室を利用した場合に発生する費用	1人室の全国平均：1日8,710円
入院中の食事代	入院時食事療養標準負担額として支払う自己負担分	一般所得者：1食550円

※差額ベッド代の全国平均は、2025年8月1日時点の推計値です。
※入院中の食事代は、2026年6月1日から適用されている一般所得者の負担額です。所得区分や入院期間、指定難病患者などの該当状況によって金額が異なります。

参考：厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」／厚生労働省中央社会保険医療協議会「主な選定療養に係る報告状況」／厚生労働省「『健康保険及び国民健康保険の食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額及び後期高齢者医療の食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額の一部を改正する告示』について」

差額ベッド代は、地域や医療機関、病室の種類によって異なります。関東信越厚生局の東京都分「保険外併用療養費医療機関名簿（令和8年6月1日現在・医科）」をもとに、全国平均と同じ1～4人室のうち費用を徴収している病床を加重平均すると、東京都の平均は1日約12,883円です。全国平均の7,026円と比べると約1.8倍になります。

1人室では、東京都の平均は1日約21,212円で、全国平均の8,710円の約2.4倍です。入院費用を考える際は、保険診療の自己負担額だけでなく、食事代や差額ベッド代、日用品費なども含め、入院予定の医療機関の料金を確認しておきましょう。

※東京都の金額は、2026年6月1日時点の東京都内の医科医療機関について、費用徴収のある病床を病床数で加重平均した編集部集計です。実際の金額は医療機関や病室によって異なります。

参考：関東信越厚生局「保険外併用療養費医療機関名簿（令和8年6月1日現在・医科・東京都）」／関東信越厚生局「保険医療機関・保険薬局の施設基準の届出受理状況及び保険外併用療養費医療機関一覧」

長期治療・働けなくなるリスクへの対策ができない

高額療養費制度の対象となるのは、原則として公的医療保険が適用される医療費の自己負担額です。長期治療に伴う収入減少や生活費の不足までは補填されません。

参考：全国健康保険協会「傷病手当金について」

会社員や公務員などが加入する健康保険では、条件を満たすと傷病手当金を受け取れる場合があります。支給額は給与そのものではなく、支給開始日以前の標準報酬月額等をもとに計算されます。また、支給期間は通算1年6か月が上限です。

ただし、傷病手当金で収入がすべて補填されるわけではありません。治療が長引く場合は、医療費だけでなく生活費への影響も確認しておく必要があります。

加えて、自営業やフリーランスの方は原則として健康保険の傷病手当金の対象になりません。治療が長引いて働けない期間が続く場合は、医療費だけでなく生活費への影響も考えておく必要があります。

医療保険・がん保険を検討する際の考え方

高額療養費制度でカバーできない費用がある場合、医療保険やがん保険が検討材料になることがあります。

ここでは、以下の4つの観点から、公的制度でまかなえる範囲と民間保険で確認したいポイントを整理します。

• 先進医療特約の対象範囲を確認する
• 入院給付金の日額は必要額から逆算して考える
• がん保険は自由診療への備え方も確認する
• 収入減少が不安な場合は就業不能保険も検討材料になる

先進医療特約は対象技術や支払条件を確認する

医療保険には、入院や手術に加えて、先進医療に備える特約が用意されている商品もあります。

先進医療の技術料は公的医療保険の対象外であり、治療内容によっては数百万円規模の負担が生じる場合があります。ただし、対象となる医療技術、支払条件、保障の上限、保険料は商品や契約内容によって異なります。

検討する際は、先進医療の技術料をどこまで貯蓄でまかなえるか、現在加入している保険でどこまで保障されるかを確認しておくとよいでしょう。

入院給付金の日額は必要額から逆算して決める

高額療養費制度を利用しても、入院中の食事代や差額ベッド代、日用品費などは自己負担になる場合があります。そのため、入院給付金を検討する際は、制度対象外の費用をどこまで貯蓄でまかなえるかを基準に考えるとよいでしょう。

たとえば、70歳未満・年収約370万〜約770万円の方が、総医療費100万円の治療を受け、30日間入院した場合、2026年8月診療分以降は以下のような費用がかかることが想定されます。

項目	金額
医療費（高額療養費制度適用後）	92,940円
食費（550円×3食×30日）	49,500円
雑費（1,000円×30日）	30,000円
差額ベッド代（7,026円×30日）	210,780円
合計	378,300円

※上記は一定の条件を置いた試算です。実際の費用は、治療内容、診療月、入院日数、所得区分、医療機関、病室、食事区分などによって異なります。

参考：厚生労働省「高額療養費制度の見直しについて（令和8年8月診療分から）」／厚生労働省「『健康保険及び国民健康保険の食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額及び後期高齢者医療の食事療養標準負担額及び生活療養標準負担額の一部を改正する告示』について」／厚生労働省中央社会保険医療協議会「主な選定療養に係る報告状況」

差額ベッド代がかかる個室や少人数室を希望しない場合は、必要額を抑えられる可能性があります。一方、自営業の方や収入減少への不安が大きい方は、医療費だけでなく休業中の生活費も含めて考える必要があります。

そのため、入院給付金の日額は、平均的な入院費用だけで決めるのではなく、制度対象外の費用をどこまで自己資金でまかなえるかを整理したうえで検討するとよいでしょう。

がん保険は自由診療への備え方も確認する

がん治療では、公的医療保険の対象外となる自由診療を検討するケースがあります。自由診療にかかる費用は高額療養費制度の対象外となるため、治療内容によっては自己負担が大きくなる場合があります。

がん治療で未承認薬を全額自費で使用した場合の患者負担額について、国立がん研究センターは以下のようなモデルケースを公表しています。

薬剤名	患者負担額（目安）
オラパリブ	約120万円※投与開始1か月目（外来通院週1回、28日間内服）の費用
ペンブロリズマブ	約152万円※初回導入1か月目（初回入院3日、投与回数2回）の費用
イピリムマブ	約1,367万円※4回投与（3か月あたり）の費用

※オラパリブ、ペンブロリズマブ、イピリムマブは過去のモデルケースです。現在の承認状況や保険適用の有無は、薬剤や治療内容によって確認が必要です。

参考：国立がん研究センター「未承認薬を用いた場合の、患者さん自らが支払う医療費（過去のモデルケース）オラパリブ及びペンブロリズマブの事例」／国立がん研究センター「未承認薬を用いた場合の、患者さん自らが支払う医療費（過去のモデルケース）イピリムマブの事例」

このように、自由診療では数百万円単位の費用がかかるケースもあります。そのため、がん保険を検討する際は、診断一時金や入院給付金だけでなく、自由診療や患者申出療養など、公的制度の対象外となる費用にどう備えるかも確認しておくとよいでしょう。

収入減少が不安な場合は就業不能保険も検討材料になる

長期間働けなくなったときの生活費が不安な場合は、就業不能保険も検討材料になります。

就業不能保険は、病気やけがなどで所定の就業不能状態が一定期間続いた場合に、一時金や年金、月払いの給付金などを受け取れる保険です。医療保険やがん保険が主に治療費への備えとなる一方で、就業不能保険は働けない期間の生活費や固定費への備えとして考えられます。

ただし、支払対象となる就業不能状態の定義、支払対象外期間、給付金の受け取り方、給付期間は商品によって異なります。入院や在宅療養を条件とする商品もあれば、障害等級や要介護状態などを基準にする商品もあります。

高額療養費制度に関するよくあるQ&A

高額療養費制度に関して、多くの方が疑問に感じるポイントをまとめました。

共働き世帯の合算はできる？

同じ公的医療保険に加入している世帯であれば、家族それぞれの自己負担額を1か月単位で合算できます。合算額が自己負担限度額を超えた場合、超えた分が高額療養費として支給されます。

たとえば、夫の窓口負担が5万円、妻の窓口負担が4万円だった場合、それぞれ単独では限度額に届かなくても、同じ健康保険に加入していれば合算できる場合があります。

ただし、夫婦それぞれが別の健康保険に加入している場合は、保険者が異なるため合算できません。また、69歳以下の方の受診については、1件あたり21,000円以上の自己負担のみが合算対象です。

出産費用に高額療養費制度は使える？

正常分娩は「治療」にあたらないため、全額自己負担となり制度の対象外です。一方、帝王切開や切迫早産などの「異常分娩」は健康保険が適用されるため、上限額を超えれば高額療養費制度を利用できます。

なお、正常分娩でも入院中に発生した保険適用の合併症治療などは制度の対象となる場合があります。

月をまたぐ入院では自己負担額はどうなりますか？

高額療養費制度の月額上限は、毎月1日から末日までの1か月単位で判定されます。そのため、入院が月をまたぐ場合は、月ごとに自己負担限度額が計算されます。

一方、2026年8月からは、8月から翌年7月までの自己負担額に年間上限が設けられています。対象期間の保険診療にかかる自己負担額が年間上限を超えた場合は、加入している公的医療保険へ申請することで超過分の還付を受けられます。

高額療養費制度とは何かまとめ

高額療養費制度は、保険適用の医療費に月額の自己負担上限を設けることで、家計の負担を抑える公的制度です。上限額は年齢や所得区分によって異なり、限度額を超えた分は申請により支給されます。

2026年8月診療分からは月額の自己負担限度額が改定され、70歳以上の外来特例も見直されました。さらに、長期療養者の負担に配慮する年間上限が導入されています。

一方で、先進医療の技術料、自由診療、差額ベッド代、入院中の食事代などは制度の対象外で、長期治療に伴う収入減少や生活費も高額療養費制度では補填されません。

さらに2027年8月には所得区分の細分化などが予定されています。2026年8月時点で適用される上限額と、今後予定されている制度変更を分けて確認したうえで、公的制度、自己資金、現在加入している保険の保障内容を整理することが大切です。